圖：事故飛機(jī)殘骸。

　　當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月17日下午1點(diǎn)多，兩名來(lái)自中國(guó)的飛行學(xué)員在加拿大滿(mǎn)地可附近不幸撞機(jī),，造成1死1重傷的慘劇,。據(jù)目前已知的消息，兩涉事小型飛機(jī)駕駛者中,，21歲駕駛者死亡,，23歲駕駛者重傷，相信沒(méi)有生命危險(xiǎn),。

　?。ū疚淖髡呦稻W(wǎng)友Jerry，私照飛行員/管制學(xué)員/ACICFG/救生員）

　　這已是兩年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)員發(fā)生的第二起空中相撞的事故了,。本文和大家分享的是2009年發(fā)生在新西蘭梅西大學(xué)飛行學(xué)院的一起空中相撞事故的調(diào)查報(bào)告和大家一起分享,。希望能幫助仍在飛行的人起落平安,，大家都能謹(jǐn)慎飛行。

1.事故經(jīng)過(guò)

　　2009年2月9日上午,，兩位飛行員分別駕駛兩架訓(xùn)練用的P28A先后由北帕默斯頓機(jī)場(chǎng)（Palmerston North Airport）起飛,，在機(jī)場(chǎng)南部訓(xùn)練空域【非管制空域】為他們的商業(yè)飛行員執(zhí)照（CPL）考試進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練。隨后兩架航空器在香農(nóng)（Shannon）以北4.4km處空中相撞（Collidedinmid-air）,。

　　詳細(xì)點(diǎn)說(shuō)的話(huà),，就是飛機(jī)A（對(duì)應(yīng)飛行員a好了）在當(dāng)天0838分起飛，飛往機(jī)場(chǎng)南部空域做訓(xùn)練,，包括各種機(jī)動(dòng),，模擬失速，模擬迫降什么的,。訓(xùn)練計(jì)劃時(shí)長(zhǎng)一個(gè)半小時(shí),，計(jì)劃在1000返回機(jī)場(chǎng)落地。另一架飛機(jī)B（對(duì)應(yīng)飛行員b）在0913從同一機(jī)場(chǎng)起飛,，先在機(jī)場(chǎng)蹲了幾個(gè)起落后,，飛往相近的空域做類(lèi)似的訓(xùn)練，時(shí)間同樣是一個(gè)半小時(shí),，計(jì)劃1030返回,。

　　0944分24秒，飛機(jī)A結(jié)束訓(xùn)練,，向北下降高度準(zhǔn)備返回機(jī)場(chǎng)著陸,。

　　0944分34秒，飛機(jī)B開(kāi)始練習(xí)模擬迫降,，該練習(xí)主要通過(guò)手動(dòng)將油門(mén)減到空中慢車(chē)以模擬空中發(fā)動(dòng)機(jī)停車(chē)的情況（類(lèi)比下開(kāi)車(chē),，就是不踩油門(mén)假裝發(fā)動(dòng)機(jī)壞了）。在練習(xí)過(guò)程中學(xué)院要完成一系列的檢查,，挑選好模擬迫降的地點(diǎn)（通常是草坪等）并嘗試將飛機(jī)落向該地點(diǎn),，隨后在距離地面500ft以上復(fù)飛“不會(huì)真的落下去的”。0946分32秒飛機(jī)B完成模擬迫降并復(fù)飛,，開(kāi)始向東爬升,。

　　于是第一個(gè)問(wèn)題出現(xiàn)了，拍黑板,，這真的是血的教訓(xùn)啊,。剛剛說(shuō)到向東爬升，而當(dāng)天天氣晴好,，早上十點(diǎn)不到的太陽(yáng)是不是就在東邊,？所以說(shuō)，飛機(jī)B就等于向著太陽(yáng)飛去,，我知道這聽(tīng)起來(lái)很浪漫,，但致命啊,。類(lèi)比下開(kāi)車(chē)，對(duì)向車(chē)輛開(kāi)著大燈的危害大家都知道,，這飛機(jī)B可是對(duì)面開(kāi)過(guò)來(lái)一個(gè)早上九十點(diǎn)鐘的太陽(yáng)啊,。可想而知他的視野會(huì)收到多大的限制,，又有多大的盲區(qū),。

　　0946分32秒，飛機(jī)B右轉(zhuǎn),，被認(rèn)為是為了減輕陽(yáng)光的直射,，磁航向大約098度，隨后,，兩機(jī)空中相撞,。

　　雷達(dá)航跡圖如下。

2.天氣,、人員情況

　　2.1飛行員

　　飛行員a持有2005年8月17日獲得的私人飛行執(zhí)照,，總小時(shí)數(shù)129.3，型別小時(shí)數(shù)129.3（就是一直飛都在飛著和事故航空器同樣機(jī)型的飛機(jī)）,，上次飛行時(shí)間是2009年2月7日,。事故當(dāng)日教員反應(yīng)準(zhǔn)備狀況好，精神狀態(tài)好,。

　　飛行員b持有2005年8月18日獲得的私人飛行執(zhí)照，總小時(shí)數(shù)124.6,，型別小時(shí)數(shù)117.7（就是有117.7個(gè)小時(shí)都飛著和事故航空器同樣機(jī)型的飛機(jī)）,，上次飛行時(shí)間同樣是2009年2月7日。事故當(dāng)日教員反應(yīng)精神狀態(tài)好,。

　　寫(xiě)到這就開(kāi)始胡思亂想,，按這取得執(zhí)照的時(shí)間來(lái)說(shuō)，這兩位很可能是朋友或者同學(xué),，可能一起入的航校,，一起上理論課，一起放單,，一起考的私人飛行執(zhí)照,，中間隔了三年回來(lái)繼續(xù)一起學(xué)商照（CPL），結(jié)果卻出了這樣的事情,，想想就心痛

　　2.2航空器

　　兩架飛機(jī)A,、B狀態(tài)良好，事后的檢測(cè)也說(shuō)明了下降的飛機(jī)A沒(méi)有發(fā)動(dòng)機(jī)故障,，至于上升的飛機(jī)B的上升率為750英尺每分,，就更不可能有發(fā)動(dòng)機(jī)故障了,。

　　詳細(xì)數(shù)據(jù)就不列了。

　　2.3天氣

　　天氣晴好,，能見(jiàn)度90km,，7000ft有少云，微風(fēng),。

　　太陽(yáng)高度角34度47秒,，方位角56度56秒。

　　除陽(yáng)光可能使得直接飛向太陽(yáng)的駕駛員b的視野受到影響之外,，其他天氣因素不對(duì)此次事故造成影響,。

　　2.4通訊

　　兩架飛機(jī)各載有2套甚高頻電臺(tái)（VHF），兩位飛行員應(yīng)該守聽(tīng)著同樣的頻率,。

　　但需要指出的是,，在此區(qū)域，飛行員有可能守聽(tīng)的頻率有4個(gè)之多,，分別是：北帕默斯頓塔臺(tái),，北帕默斯頓通波（ATIS），F(xiàn)ISCOM（公共頻道）,，梅西大學(xué)基地,。這也是為什么上文認(rèn)為是應(yīng)該守聽(tīng)著同樣的頻率，言外之意就是說(shuō),，兩架航空器是有可能在某些時(shí)間段不在一個(gè)頻道里的,。例如落地的A飛機(jī)在收聽(tīng)ATIS為稍后進(jìn)入塔臺(tái)管制地帶做準(zhǔn)備時(shí)，而若此刻B飛機(jī)播報(bào)了關(guān)鍵的位置信息,，則可能為事故埋下伏筆,。

　　2.5殘骸和相撞信息

　　雷達(dá)航跡數(shù)據(jù)顯示相撞時(shí)A機(jī)磁航向348度，下降率600英尺每分,，B機(jī)磁航向098度上升率750英尺每分,，碰撞發(fā)生在大約1550英尺的空中，相對(duì)角度110,。

想了想還是把報(bào)告中的殘骸圖片引用過(guò)來(lái)吧,，畢竟我們閉上眼不去看事故現(xiàn)場(chǎng)并不能阻止這場(chǎng)事故的發(fā)生；而如果能了解到飛行中隱藏的危險(xiǎn),，或許在日后的飛行中能更加的小心謹(jǐn)慎,，這也是事故調(diào)查的意義所在吧。

　　2.6飛行的組織與管理信息

　　兩位飛行員由不同的教員進(jìn)行了航前講解,；而兩位教員之間并沒(méi)有對(duì)于訓(xùn)練空域的使用進(jìn)行過(guò)正式的溝通,。該航校的學(xué)員有被告知過(guò)別的航校也可能使用同一片空域訓(xùn)練

　　沒(méi)有限制本區(qū)域內(nèi)可容納的最大訓(xùn)練航空器數(shù)量的規(guī)定。

　　所以說(shuō)，另一個(gè)問(wèn)題來(lái)了,，拍白板?。∽⒁饬?，任何事故的發(fā)生都一定有其深層的原因,。就這個(gè)組織與管理信息來(lái)說(shuō)，航校明顯對(duì)該空域的管理存在缺失,，運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)提示不足,。

　　再結(jié)合此次加拿大發(fā)生的慘劇，看到別的答案有說(shuō)事故發(fā)生時(shí)管制空域內(nèi)航空器數(shù)量較多,，那么,，航校相關(guān)的管理和組織是不是可能有一定的責(zé)任？

3.分析

　　3.1視覺(jué)盲點(diǎn)的分析

　　這大概是這次事故中最令人無(wú)助和無(wú)奈的地方了,，在最后的二三十秒,，兩架飛機(jī)處在彼此的盲區(qū)之中，加上陽(yáng)光的干擾,，這場(chǎng)悲劇就如此突然的襲來(lái),。

　　這里的視覺(jué)盲點(diǎn)主要是由于機(jī)身框架和部件的遮擋所帶來(lái)的，開(kāi)車(chē)的人可能也有類(lèi)似的感受,，例如兩邊的立柱可能擋住自己的視線(xiàn),，而有限的解決手段就是不要從一個(gè)固定點(diǎn)去觀(guān)察，而是稍微改變眼睛所處的位置,，就能避免看不到盲點(diǎn)中的物體,。

　3.2相對(duì)位置分析

　　還有一點(diǎn)需要注意的是，在最后的那段航跡里,，兩架航空器的相對(duì)方位很有可能是靜止的,。而人類(lèi)的視覺(jué)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)這么多年的進(jìn)化，對(duì)運(yùn)動(dòng)物體的探測(cè)和明顯要優(yōu)于靜止的物體,。所以哪怕其中一架飛機(jī)不在另一架飛機(jī)的盲點(diǎn)里,，飛行員也很有可能因?yàn)橄鄬?duì)方位的不變（看起來(lái)就是另一架飛機(jī)固定在一個(gè)位置）而未能發(fā)現(xiàn),。

　　所以說(shuō),，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)窗戶(hù)外有一架飛機(jī)看起來(lái)不動(dòng)的時(shí)候，別光顧著好奇,，那是因?yàn)槟銉商幵谝粋€(gè)注定相撞的航跡上,，趕緊該上升上升該下降下降。

　3.3反應(yīng)時(shí)間分析

　　這個(gè)很好理解,，從看到另一架航空器到做出反應(yīng)到飛機(jī)做出動(dòng)作是需要一個(gè)時(shí)間的,，這里調(diào)查報(bào)告援引了FAA的咨詢(xún)通告90-48-C，其中指出從發(fā)現(xiàn)相撞可能到做出避讓動(dòng)作需要12.5秒之多，而對(duì)年長(zhǎng)或者缺少經(jīng)驗(yàn)的飛行員,，這個(gè)時(shí)間可能更久,。

4.事故后航校的安全改進(jìn)措施

　　在寫(xiě)這一段之前，不得不說(shuō)點(diǎn)負(fù)能量的東西,，那就是安全成本,；事實(shí)就是，涉及到運(yùn)行成本和資本的利益,，很多安全上的改進(jìn)都要付出慘重的代價(jià)后才會(huì)被重視并付諸實(shí)施,。

　　我學(xué)飛時(shí)，我們航校在有一架訓(xùn)練飛機(jī)進(jìn)近過(guò)程中與跑道末端公路上的一個(gè)移動(dòng)中的吊車(chē)相撞后,，才內(nèi)移了跑道入口,。幸運(yùn)的是機(jī)組活下來(lái)了，然而其中一人再也無(wú)法飛行了,。

　　而在此次加拿大事故中,，逝去的再也回不來(lái)了，可憐無(wú)定河邊骨,，猶是春閨夢(mèng)里人啊,。至于網(wǎng)絡(luò)上的有些評(píng)論，我在這里提都不想提,，我只是想借鑒一個(gè)有嚴(yán)謹(jǐn)調(diào)查報(bào)告的事故,，來(lái)分析其中的危險(xiǎn)因子和航校可能存在的管理失誤,，一是幫助仍在飛行的人起落平安,，二是希望能對(duì)此次事故有一定的借鑒作用和啟發(fā)，尤其是事故背后的安全隱患,。

　　言歸正傳,，在上文所敘述的梅西大學(xué)飛行學(xué)院事故發(fā)生后，航校進(jìn)行了內(nèi)部事故調(diào)查,，并實(shí)行了一些改進(jìn)措施,，尤其是針對(duì)上文提到的對(duì)空域管理和飛行組織上的缺失，其中包括在飛行放行本上反映出相關(guān)空域的使用情況,，建立教員間正式的溝通并設(shè)立負(fù)責(zé)教員以確保在同一空域中訓(xùn)練的航空器數(shù)量在一定的限制范圍內(nèi),；

　　除此之外，該航校日后換裝全新的DA40/DA42機(jī)隊(duì)時(shí)采用了全新的佳明1000航電,，自帶機(jī)載防撞系統(tǒng)（TCAS）,。

　　新西蘭民航當(dāng)局也與當(dāng)?shù)氐目沼蚴褂谜吖餐⒘艘粋€(gè)公共通訊區(qū)（CommonFrequencyZone），也就是說(shuō)以后在此區(qū)域內(nèi)飛行的航空器將共同守聽(tīng)同一個(gè)頻率,。最大可能的避免由于守聽(tīng)不同的頻率而導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)可能的關(guān)鍵信息,。

　　再者還有一些改進(jìn)與技術(shù)的提升有關(guān)，例如現(xiàn)在該航校使用衛(wèi)星定位確定各個(gè)訓(xùn)練航空器的位置并進(jìn)行跟蹤。（大部分航?，F(xiàn)在其實(shí)都有類(lèi)似的能力）

5.總結(jié)

　　首先就是在重復(fù)一遍把這份報(bào)告拿出來(lái)說(shuō)事的初心,，一是希望幫助仍在飛行的人起落平安，二是希望大家擦亮眼睛,，去發(fā)現(xiàn)航校管理和組織上的漏洞,，至少能給自己提個(gè)醒。

　　在09年發(fā)生的這起事故中,，航校的飛行組織與實(shí)施顯然存在漏洞,，航校對(duì)訓(xùn)練空域的使用缺乏統(tǒng)一的管理和掌控，對(duì)使用訓(xùn)練空域的航空器數(shù)量也沒(méi)有做出限制,，對(duì)學(xué)員的風(fēng)險(xiǎn)通告不足,。

　　而至于兩位學(xué)員，報(bào)告中顯然認(rèn)為他們更多的是受到人為因素的限制和沒(méi)有受到足夠的訓(xùn)練才導(dǎo)致事故的發(fā)生,。

　　這是一個(gè)很有意思,、也很值得我們學(xué)習(xí)的思維方式：那就是當(dāng)不幸發(fā)生的時(shí)候，應(yīng)該去尋找系統(tǒng)性的缺失與漏洞,，僅僅是問(wèn)責(zé)某幾個(gè)責(zé)任人并不能阻止類(lèi)似的事情再次發(fā)生,。

　　最后，關(guān)于此次加拿大發(fā)生的悲劇,，再次呼吁業(yè)內(nèi)人士除了默哀,、緬懷，更多的要關(guān)注后續(xù),，關(guān)注后續(xù)的調(diào)查,，關(guān)注后續(xù)的培訓(xùn)是不是仍有同樣的安全隱患，不要讓先驅(qū)的熱血白流在他國(guó)的土地上,。

　　愿所有人起落平安～

　?。▓D片均來(lái)自事故調(diào)查報(bào)告。）